Segundo a I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica E Neonatal, o fisioterapeuta que atua nessas áreas é responsável pela avaliação e prevenção cinético funcional, assim como por intervenções de tratamento, baseando-se nas técnicas de Fisioterapia específicas para essa população. Esse profissional atua junto à equipe multiprofissional no controle e aplicação de gases medicinais, ventilação mecânica (VM) invasiva e não invasiva, protocolos de desmame e extubação da VM, insuflação traqueal de gás, protocolo de controle de pressões do balonete intratraqueal, aplicação de surfactante, entre outros.1 Nesse texto iremos apresentar quatro pontos que podem ajudar o profissional da área em suas decisões clínicas para que assim atinja o melhor resultado possível junto ao paciente neonatal assistido, especificamente focando em técnicas para desobstrução das vias aéreas.
- AVALIAÇÃO
Antes, durante a após as técnicas de desobstrução das vias aéreas em neonatos deve-se avaliar pelo menos três dos seguintes parâmetros:
- características demográficas
- sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de pulso de oxigênio – SpO2)
- pressão arterial sistêmica não invasiva
- gasometria arterial
- pressão alveolar e seus índices derivados
- complacência dinâmica e resistência de vias aéreas
- volume corrente inspiratório e expiratório
- pressão inspiratória máxima e parâmetros da VM
Por meio da avaliação e reavaliação frequentes é que o fisioterapeuta se torna capaz de traçar um plano terapêutico adequado e verificar ainda se a técnica proposta surtiu o efeito desejado, reajustando a programação, caso necessário.
- APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)
A aplicação do AFE de forma lenta para neonatos e de forma lenta ou rápida para lactentes é indicada naqueles com diagnóstico de bronquiolite aguda grave, devendo-se considerar que o AFE deve ser aplicado pelo menos uma vez ao dia. Almeida e colaboradores2 demonstraram que recém-nascidos (RNs) e lactentes em VM diagnosticados com bronquiolite aguda grave que foram submetidos ao AFE por 5 a 10 minutos e uma vez ao dia, apresentaram aumento da SpO2 e do volume corrente.
- APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL (HM)
A utilização da HM, associada ou não a vibrocompressão, é recomendada para a mobilização e o deslocamento de secreção das vias aéreas em neonatologia, sendo que tal técnica acaba sendo usada rotineiramente em ambiente crítico. A HM pode ser realizada com bolsa autoinflável e suas combinações. Clini & Ambrosino3 relatam que a insuflação lenta do balão autoinflável e o platô inspiratório permitem recrutar áreas pulmonares colapsadas, enquanto a liberação rápida da bolsa promove uma expiração rápida, aumentando a taxa de fluxo expiratório, o que contribui para a mobilização de secreção. Sabe-se também que o aumento do volume inspirado e do pico de pressão inspiratória aumenta o recuo elástico pulmonar, favorecendo a mobilização da secreção ao longo do sistema ventiilatório em neonatos. Gregson e colaboradores afirmam que a HM associada à vibração torácica manual e a drenagem postural pode ser uma opção terapêutica.4 A HM associada à vibrocompressão em RNs sob VM e com diagnóstico de consolidação pulmonar/atelectasia, foi capaz de aumentar o pico de fluxo expiratório, o que otimiza a desobstrução das vias aéreas inferiores.5
- QUAIS AS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES, POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS DA APLICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
A percussão torácica aplicada em RNs imediatamente após a extubação não é recomendada, uma vez que pode aumentar a pressão intratorácica e a hipoxemia6 A percussão torácica imediatamente após a extubação também pode ocasionar colapso de pequenas vias aéreas.7 Em crianças com fibrose cística submetidas à anestesia geral, a aplicação de técnicas de desobstrução de vias aéreas (drenagem postural e/ou vibração associadas ou não a HM e, aspiração de vias aéreas) comparadas à aspiração somente, resultaram em aumento da resistência das vias aéreas e em uma diminuição da complacência dinâmica pulmonar.8 São consideradas também contraindicações dessas técnicas: RNs de extremo baixo peso7 e presença de doença de refluxo gastroesofágico.9 As técnicas de desobstrução de secreções podem gerar inda efeitos adversos como a redução na pressão arterial de oxigênio (PaO2)2, e também o aumento da frequência respiratória, com consequente do tempo expiratório.5
Esse texto baseia-se no elegante ensaio publicado por Johnston e colaboradores, representando o Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).1
Referências
1. Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB de, Santos SLL dos. I Recomendação brasileira de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Rev. bras. ter. intensiva. 2012; 24(2): 119-129.
2. Almeida CC, Ribeiro JD, Almeida-Júnior AA, Zeferino AM. Effect of expiratory flow increase technique on pulmonary function of infants on mechanical ventilation. Physiother Res Int. 2005;10(4):213-21.
3. Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respir Med. 2005;99(9):1096-104.
4. Gregson RK, Stocks J, Petley GW, Shannon H, Warner JO, Jagannathan R, et al. Simultaneous measurement of force and respiratory profiles during chest physiotherapy in ventilated children. Physiol Meas. 2007;28(9):1017-28.
5. Morrow B, Futter M, Argent A. A recruitment manoeuvre performed after endotracheal suction does not increase dynamic compliance in ventilated paediatric patients: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2007;53(3):163-9.
6. Lamari NM, Martins ALQ, Oliveira JV, Marino LC, Valério N. Bronquiectasia e fisioterapia desobstrutiva: ênfase em drenagem postural e percussão. Braz J Cardiovasc Surg. 2006;21(2):206-10.
7. Bagley CE, Gray PH, Tudehope DI, Flenady V, Shearman AD, Lamont A. Routine neonatal postextubation chest physiotherapy: a randomized controlled trial. J Paediatr Child Health. 2005;41(11):592-7.
8. Tannenbaum E, Prasad SA, Dinwiddie R, Main E. Chest physiotherapy during anesthesia for children with cystic fibrosis: effects on respiratory function. Pediatr Pulmonol. 2007;42(12):1152-8.
9. Bernard-Narbonne F, Daoud P, Castaing H, Rousset A. [Effectiveness of chest physiotherapy in ventilated children with acute bronchiolitis]. Arch Pediatr. 2003;10(12):1043-7.
